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新的《医疗事故处理条例》颁布实施后，西安医学会医疗事故鉴定办公室截至2005年1月共接到委托鉴定案例261例，受理191例，中途撤诉、退回、终止47例，完成鉴定128例。纵观引起医疗纠纷争议的种种原因，多由于医疗机构的工作失误、工作缺陷而引发，也有由于患方缺乏医疗常识和医疗期望值过高而引发。现仅就医疗机构工作缺陷和失误引发纠纷甚至构成事故的问题进行分析总结。
一
医疗文书
医疗文书是医疗活动的直接见证，是医疗质量的重要环节，是进行医疗事故技术鉴定的重要依据。阅读医疗文书不仅可使鉴定专家了解医疗事件本身的过程，而且可以得到该医疗机构的医疗质量、总体医疗水平等诸多信息。本医疗事件涉及医务人员对疾病的认识、处置均可自医疗文书中获得相关信息。医疗文书本身常常是工作质量的真实写照。如2004年鉴定的72例中专家指出9例有病历记载不完善、欠妥当、不严谨等情况，8例为二级及二级以下医疗机构。而有些医疗机构由于医疗资料的不足直接影响鉴定工作和鉴定结论。2003年投入鉴定的57例中2例由于关键资料缺乏而无法做出结论；2004年投入鉴定的1例妇产科案例因无接生记录，医方不能出具接生无过错的资料，只能采信患方提供的资料，造成死产由医方承担一定的责任。举证责任倒置的司法原则使医方由于医疗文书粗糙和缺陷在医疗事故鉴定中处于非常被动的局面和带来诸多不利。建议医疗机构的管理部门把医疗文书的规范化、科学化、法律化、制度化作为提高医疗质量，保障医患双方合法权益及防范医疗事故的重要措施。每一位医务工作者认真对待自己所出具的每一纸、每一字，以使自己做到明明白白的把握每一个医疗环节。这也是医疗机构和医务人员的保护机制。
二
告知义务履行不当
医务工作者在实施医疗行为中有履行对患者及其家属的告知义务。从鉴定案例中发现医方仅仅告知，而对患者的知情同意没有给予特殊注意，使告知和知情同意流于形式而内容不足。其主要有以下几种表现形式。
1
简略告知倾向
告知本身包括很大程度的说明义务，让患者知情同意必须建立在给予患者进行医疗决策的足够信息的基础之上。一些医疗机构在告知中存在的明显不足是简略告知行为的情况。某三级甲等医院为一患者实施先天性室间隔缺损封堵手术，由于医生对手术本身的自信和同时安排多台手术，使术前谈话匆匆进行，术中出现颅内出血，患者死亡，患方对医方的指控是“术前过分夸大介入治疗的安全性”，医方的观点是介入治疗术前谈话明确告知，家属同意并签字。再一例，诊断为多发性子宫肌瘤，医患谈话后医方考虑患者为育龄妇女既行肌瘤剔除术，造成子宫颈肌瘤遗留，患方的陈述是如果剔除术不能根除多发性子宫肌瘤是同意做子宫全切的，并未特殊要求保留生育能力。此例专家组合议为四级医疗事故，医方承担主要责任。
2
告知有诱导倾向
医疗机构的生存和医务人员的成长均要有较多的医疗活动过程，但这必须有患方真正参与决策做保障。如一例68岁的老年男性糖尿病人，因双侧髂动脉硬化闭塞，右侧股动脉闭塞行腹主动脉—双股总动脉“人”字形人工血管吻合移植架桥术、右股浅动脉人工血管架桥术。人工血管吻合成功，但病人出现多脏器功能衰竭，术后28天死亡。患方是幕名求医实施手术，以挽救患者截肢的命运。争议中患方指控医生虽然也进行了术前谈话，但曾言提到这些风险是每个手术都要履行的，可以放心。患方陈述中说：我们宁愿他没有肢体的活着，也不要他为保全肢体而离开我们。此案例医方有获得手术机会的主观愿望，对患者的全身情况没有做深入的探究，谈话有诱导患方接受手术的倾向，虽然患方参与了决策，但在决策时并未权衡手术的利弊，此血管架桥手术本身虽未失败，但医患双方均感到精神上受到了很大的伤害。
3
缺乏制度化和监管机制
更多的案例警示医疗机构即使医务人员的医疗活动是努力的、诚实客观的，但医生的执业义务在不断扩大，其肩负着掌握新知识、新技术、治病救人、解除病痛的诸多责任，不仅要注意相关医学问题，还要注意医学伦理、掌握谈话沟通技巧。在告知谈话中，医方在提供医疗意见的同时，应分析是否有开发、形成对他人人身或不合理损害的行为倾向。目前的医患关系物化、医患之间的信赖关系淡化、患方的消费权益意识、人权意识的提高，对医务人员的医疗行为有了更高的要求。医疗机构应将告知义务、谈话义务明确的制度化，并将相关内容进一步细化，面对风险要有患方充分参与决策的相关机制，面对重大医疗活动要有明确的监管机制。这样才能使因告知不当引发纠纷的风险降到最低，也可使医疗机构和医务人员对医疗行为有更明确的思想准备、技术准备。要高度意识过分夸大医疗行为的危险性欲以回避医疗风险和只强调医疗行为的必要性和安全性，回避风险问题都是不可取的。
三
非专业救治和技术实力不足
诊疗常规中的会诊、转诊制度是医疗质量和医疗安全的保障，也是医疗机构和医务人员的保护机制。在所受理的案例中，因非专业救治而对疾病认识不足造成失误，或由于医疗机构总体实力不足以处理某一疾患时所承担的风险和引发纠纷的几率大大提高。如某一医院以发烧待查将一患者收住风湿内分泌科，诊治方面走了一段弯路后，确诊为金葡菌肺炎、金葡菌性败血症、成人呼吸窘迫综合征后仍未转科，直至使用呼吸机时又有一定的非专业因素。患者死亡后患方就非专业诊治的误诊误治和呼吸机使用不力的问题质疑死亡。此例定为一级甲等医疗事故。再如另一例，患者因头晕、头疼、呕吐先后三次入住同一医院，由于非专业医师诊治，先后诊为上感、短暂性脑缺血发作、病毒性脑炎等，并行相关治疗，直至第三次因脑出血死亡。专家在鉴定中发现病人第一次住院即为珠网膜下腔出血，定为一级甲等医疗事故。
鉴定中也发现某些医院因聘有某个学科的专家或有某专业技能的医生就开展了某些较为尖端的技术项目，而由于相关科室和总体实力不足，在处理后续问题时显得束手无措不能有效处置而引发纠纷。
面对这些问题给以足够的注意是可以防范和避免的。对于那些有专业设置的医疗机构应该将专业收治作为铁定的制度，不论有即时的何种客观原因均不能更改和模糊化。而对那些专业分科不明确不细化的医疗机构则更应对那些危重、疑难病患给予高度重视，充分运用讨论、会诊、转诊等可借助手段，否则当因诊治不明确或不准确导致不良预后时，医疗机构难免陷于被动的境地。
四
机械、器械、材料引发纠纷
随着医学的不断发展、进步，在医疗活动中，机械、器械、各种材料的使用越来越多，由于这些设施、工具的使用、管理不当引发纠纷而提交医学鉴定的也越来越多，而鉴定案例中折射出医疗机构普遍存在这一领域管理薄弱的问题。
某一三甲医院一年之内有两例危重病人救治中因出现呼吸机故障而不能及时使用且无人工气囊挤压措施而提起诉讼，两例虽非完全呼吸机故障而致患者死亡，医方责任程度也非很高，但均为一级甲等医疗事故本身对医疗机构的教训是深刻的。
还有在使用人工关节、钢板、螺钉、各种介入导管、人工心脏起搏器等，当出现器具毁损、不适等情况时，患方常常质疑材料的来源、质量、使用是否合理。医疗机构对生产厂商的资质证明、质量证明的注意不足而出现被动者甚多。警示医疗机构应尽快加强此工作的监管力度，注意对人员的培训，注意对设置的维护，注意各种材料器具采购、使用中的审查、审批，要注意器械科的职能的履行和强化其职责，更要注意相关的限制制度。
五
病理检查与法医学尸体检验缺陷引发纠纷
细胞学检查是诊断肿瘤性疾病的金指标，这是每个医生不容质疑的共识，但恰恰是这样明确的常识常常被医生忽略而造成工作失误或缺陷而引起患方的质疑。
一例女性患者因发现乳房肿块到医院就诊，一教授级医生凭经验考虑为乳腺癌，建议病人手术。术中未按先肿块局部组织快速冰冻活检再决定手术方法的常规进行，而是直接将一侧乳房切除送检，病理结果为纤维腺瘤伴少数导管筛状增生。术后一年病人意识到医方将不该切的乳房切除，造成一侧乳房缺失的情况，将医生告上法庭，专家合议定为三丁事故，医方承担主要责任。
另一例也是由于对恶性肿瘤的诊断已有很高把握，在手术中未做直接组织切片而是先行物理处理局部组织，然后再做局部活检，使病理报告中出现“病变符合恶性肿瘤（因病变用微波处理过，组织变形严重，无法分型）”的描述。由于患者系恶性肿瘤，术后病情出现反复，但生命一直保持较好状态，患方就一直怀疑其为非恶性肿瘤而按恶性肿瘤治疗，行截骨植骨，造成一侧肢体功能受限。在医疗鉴定中尽管再次请权威病理专家诊断，确定其为恶性肿瘤，患方仍疑虑不减，当专家合议鉴定为非医疗事故后，不惜耗时耗财再次提起上一级鉴定。还有一例也发生于三甲医院。患者以左下肢发现肿块半年就诊，活检诊为恶性神经鞘瘤，ⅡB期，86年4月行左髂关节离断术，患者于2003年提起诉讼，认为是医方误诊，致患者截肢。鉴定专家指出医方的不足在于截肢术后未做进一步病理学检查。此两例均系医方挽救了患者的生命，医疗行为成功，不构成医疗事故，但病检不足的缺陷使患方质疑，使医方不得不用人力物力来应对此类医疗纠纷。
法医学尸体解剖是在患者死亡前临床诊断不确定或死亡后死因存在争议时必须进行的，医疗机构应该主动提出并申明理由，若患方拒绝，则履行签字并记录医疗文书。法医学尸体解剖必须是卫生行政部门指定的有资质的医疗机构进行。还有部分因医疗以外的其它伤害而到医院救治无效死亡的也应进行法医学解剖，但必须是公、检、法部门指定的有资质的机构实施。在实际鉴定中也有数例存有死因争议而无法医学尸体解剖举证的现象，给鉴定带来困难，往往给医方带来不利。
六
儿科问题与后果
涉及小儿疾患更有许多特殊性，对于那些不具备自我行为能力的人群，医疗机构和医务人员的责任就更为重大。儿童处于生长发育阶段，医疗失误造成的后果也更为突出。
2004年鉴定的72例中，患者为10岁以下儿童者5例，其中骨科1例；妇产科1例；普外1例；儿内2例。在此5例鉴定案例中有1例为重症感染，治疗中病情变化快，家属要求转院未允许，最终虽保全了生命却使孩子成为无意识状态；另1例为因抽搐住院，按毒鼠强中毒治疗，转院后经头路CT及脑脊液检查诊为病毒性脑炎，患儿成为植物人状态;
第3例为一肠梗阻患儿，出现肠梗阻症状到手术间隔7天，手术时已出现肠粘连、肠穿孔、弥漫性腹膜炎，术后患儿未再清醒。此3例均导致患儿成为去皮质状态。这样的损害后果从医疗事故等级看要低于死亡，但对患儿终身、家庭、社会造成的损失与影响可能比死亡还要严重。
分析鉴定的此5例案件均出现于二级医院，均不同程度存在有对疾病不认识和认识不足，采取医疗措施时机不当的问题。
儿科疾患存在有疾病变化快、治疗不当后果严重的特点，提示医疗机构和医务人员在医疗活动中要有更高度的责任心，更密切的观察，更积极的态度实施医疗行为，特别需在诊断不明确，难以决策时求助于上一级医疗机构和医生。
七
误诊误治的原因分析
误诊之根本原因就是对疾病的不认识。医学是一极具挑战性的学科，医生也是在不断学习、不断认识中逐步提高的，但医学又要求尽可能的不犯错误或少犯错误。医疗错误的代价是健康甚至生命。分析因误诊导致损害构成医疗事故大致有以下几方面原因：
1
临床医生误诊误治
2003、2004年所有构成医疗事故的案例均不同程度的存在有临床医生的认识偏差。
就2004年鉴定为医疗事故的28起案例中，23例存在有医方的误诊误治问题。如一外伤病人，挠骨小头骨折入院，拍片未诊断，按肘关节挠骨头脱位行手法复位，造成病人半年后再次手术切除挠骨小头。此案例涉及的医疗机构为某一门诊部，造成误诊与医方的专业知识技能不足有直接的关系。
2
临床医生和辅助科室共同造成误诊
2004—07号案例，病人以头疼、流涎20天、肢体不灵3天入院，CT诊断为脑梗，用过血塞通，后诊断为脑肿瘤，病人5天后死亡。鉴定专家指出头颅CT诊断过于肯定，没有进行相应的鉴别诊断，未进行院内外会诊以及病情变化时观察不细，没有文字记录，对高颅压病因和后果认识及处理有误，定为一级甲等医疗事故。2004—74号案例，病人三次入住同一医院，先后诊为上感、脑炎、脑出血等，后经专家阅片，发现病人第一次入院即为珠网膜下腔出血，定为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。此两例均为首先由CT室误诊，然后临床医生也未仔细阅片，结合临床与CT室讨论，过分依赖辅助检查而忽视临床观察，这其中有责任问题，也有知识结构问题。
误诊误治的防范除医务人员通过提高责任心、提高专业能力防止和杜绝外，需医疗机构严格执行医疗机构分级管理制度，不超范围执业，坚持会诊、转诊制度，这对疑难、危重病患显得更为重要。
以上仅就鉴定过程中所见突出事件进行了分析，而非涵盖了所有医疗活动中常见的过失、缺陷。医疗行为的高风险性，人类对疾病认识的局限性，医疗过程本身的许多不可预见性，使医学这一领域必然不断会有争议、纠纷事件发生，而只要我们认真学习、注意和严格执行医疗行业的法律、法规，诊疗护理规范、常规，注意医疗活动中的规则和潜规则，就可最大限度的避免因纠纷事件而造成工作的损失和事业生涯的坎坷。医疗事故的主体多是医疗机构群体，注意义务是一种法律义务，所以注意可泛指相关部门的人员，上至卫生行政部门的监督管理，如市场准入把关，执业范围监管，医疗机构管理人员测评和管理测评等；医疗机构管理者对本机构综合经营注意，业务建设注意，人员配备注意，制度落实注意等等；而每一相关工作人员对法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的高度注意和遵守更是避免纠纷事件的关键。，只要医疗机构、医务人员的医疗行为无违法、违规性，医疗机构和医务人员就能有力的依法维护自身的合法权益。
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